苟在手术室加点升级

    临床中，接诊病人会出现难度超纲，这是不可控的因素。
    但是在技能考核的过程中，还出现难度超纲，这未免就有点过分了，这明明是可以提前对题库进行仔细检索而避免的。
    如果自己真的只有2级的核磁阅片术，考这一套题，是过分了，而不是为他们祈祷。
    但还挺有意思的，方闲打算跳跃性地去做题了——
    损伤这个诊断一下之后。
    方闲再看其他方面的结构时。
    就再也没有发现任何异常之处。
    韧带的连续性完好，没有撕脱性骨折，没有骨质的水肿，没有神经、血管以及肌肉肌腱甚至是皮肤层面的问题。
    也没有见什么病灶变化以及器质性的改变。
    那这？
    就代表着，踝关节韧带损伤的诊断，是绝对正确的。
    所以！
    自己要补充的，难道就真的只是把闭孔病变、腰椎间盘突出补足就可以了么？
    这么简单只要写上补足，然后照抄即可？
    方闲不知道，这是不是遇到了最简单的那种题型……
    只是5级核磁阅片术，让方闲本能地觉得，这个病例，绝对不可能这么简单。
    如果只需要辨别定位的话，1级核磁阅片术的考核内容，那还差不多，怎么可能是5级核磁阅片术的内容呢？
    那自己，到底是忽略了哪些内容呢？
    细节！
    细节！
    再从细节着手。
    众所周知，在患者的核磁之上，基本上每一个窗口，都会出现患者的姓名、性别、核磁拍摄部位等基本信息。
    还有年龄，也是基本信息的主要内容。
    方闲把核磁印片放大，看到了模糊的字眼。
    患者：“males（男性），45years（岁）。”
    目前，华国的核磁成像医疗设备，是不足以支撑临床需要的，因此，所有的文字还是以单词来替代的。
    再看核磁的整体名字，也就是左踝关节的核磁成像，没有出现部位适用错误。
    “male，45years，left。”
    方闲就这么看的时候，忽然发现了一个非常重要的问题。
    名字没什么意义，但是，男性和45岁，却是给了非常重要的信息。
    的确，这个患者的核磁，从结构上，解剖上，层次上，都没有任何问题。
    但是，他的大小存在问题！
    这个患者，踝关节颇为纤细，然后韧带的直径，也不对，不像是一个成年男子的影像学表现，肌肉也是颇为秀气那种。
    一般的成年男子，下肢的肌肉，特别是小腿部的肌肉，只要是正常的，都不会这么细。
    除非是他本身就存在着基础性疾病，比如说，肌肉萎缩。
    而肌萎缩，也是有病因可询的，除去营养性萎缩、失用性萎缩，还有神经营养性的萎缩。
    或者说是，神经源性萎缩！
    这个患者，韧带的损伤并没有附带其他方面的水肿信号，代表不是暴力性的损伤，只是单纯的韧带水肿信号。
    等一下！
    方闲再仔细地寻找了一下患者的神经结构以及血管性结构！
    血管的直径是没问题的，也没有看到血栓、静脉窦、动脉窦等，代表着血运是正常的！
    这说明不可能是营养性的萎缩。
    那是不是失用性的呢？
    这得看下神经的直径——
    患者的神经直径，特别纤细，几乎是微不可查的大小了，连续性没有断裂。
    代表一般情况下，不存在瘫痪症状。
    没瘫痪，但是神经的大小却出现了问题，而且伴随着……
    这肯定是上游神经纤维出现了病变啊，最大的可能性，就是压迫。
    下肢神经的占位性病变，一般是腰椎间盘突出，或者是闭孔处的卡压。
    若是大腿处的器质性病变，压迫了神经的话，这种情况很少出现，二是不会压迫到这样的程度还不被发现。
    很有可能就是，没办法解决的。
    而这个患者的文字诊断是，左踝关节外侧韧带损伤，可疑闭孔病变、腰椎间盘突出。
    没有特异性的指向，这是对应正确的啊。
    没有说明到底是闭孔还是腰椎间盘突出，只是一种推测。只是可疑。
    所以，这个题的重要点和解题思路，是可疑两个字。
    但是，解题的结果却是，不做出任何改变！
    因此，第三十六和第三十七张核磁平片，连续出现了对应正确。
    连续两个核磁的对应都正确的，这样的骚套路，但凡基础稍微不扎实的人，都可能怀疑自己的判定，然后大大方方地写上请补足啥啥啥的诊断。
    然后就被套路到了。
    还好，方闲的基本功是够扎实的，而且还很容易抓住一些细节性的问题。
    只是，做到这里时，方闲终于是发现了这一次考核的不对劲之处。
    回过头，看向了周成和杨弋风教授二人——
    开口问：“周教授，杨教授，这真的是2级核磁阅片术的考核内容么？”
    方闲虽然把答案给了出来，但是对这套题的存在，出现了质疑。
    这不可能是2级核磁阅片术考核过程中该出现的内容，即便是4级考核，都不可能出现。5级还能勉勉强强做一下。
    杨弋风则挥了挥手：“你继续往下考，考完再说。”
    方闲便只能点击页面图标，把阅片走向了下一幅……
    又做了三四张核磁阅片后，方闲基本上可以确定，第三十六幅核磁成像，算是这次考试里面，难度最大的考题之一了。
    而在后续的印证过程中，也证明的确如此。
    除了第四十九张，也就是倒数第二张，同样设立了一个大大的坑之外，其他的难度，都很小。
    而四十九张的核磁影像的坑，也只是与这个相当。
    只是思维模式不一样。
    而第四十九张核磁影像，足足花了方闲半个小时，经过多方的论证与推导，才能把那张核磁给看明白，最终写下了正确答案。
    如此一来，方闲阅片完第二阶段的所有平片，就已经是过了足足过去了两个半小时。
    时间早已经跨越过了午饭的时间。
    考核结束，方闲最后的得分是91分，考核已经通过！
    但！~
    方闲看到这个成绩，仍然是心存疑惑。
    看向周教授和杨教授二人。
    “走了，去吃饭，人是铁，饭是钢，表现还颇为不错。如果不是其中两张核磁的机器评判太过于死脑筋，你估计还能拿到九十三分以上。”杨弋风略为老气横秋地这么说。
    三人只是随便找了家苍蝇馆子吃了个午饭。
    味道还行。
    且在干饭的时间，周教授和杨教授二人一言不发，方闲也就不好继续问，只是心里在暗自打鼓。
    莫不是，自己如今这核磁阅片术，还真的出了问题，在面板上显示着时5级，却通不过医学会的5级技能等级认证考核？
    那这乐子，就玩得有点大了哦。
    饭后，三人一行再次来到技能训练室时。
    方闲在‘3级核磁阅片术’的第一张核磁平片前，就心态有点不稳了起来，差点破了大防……
    医学会对核磁阅片术的技能等级的定义是，1级可以看到病灶位置，确定解剖走向。2级看病灶的性质，定位的同时，能够辨析病灶属于什么类型。
    如外伤、慢性损伤、感染等。
    3级看解剖，这样的解剖，是纯粹的解剖，不是1级所看的那种解剖大体位置，而是绝对的解剖，是要把人体的血管、神经、动脉静脉等都在核磁中找到的。
    但即便是如此。
    拥有5级核磁阅片术的方闲，也不觉得自己做不到。
    但此刻！
    方闲站在考核台前，仔细地看着屏幕里面的核磁影像，心情久久不能平息。
    第一张图像，就让方闲差点失了分寸，很想讲一句，这TM什么玩意儿。
    首先，这核磁影像显示图片的定位是上腹部。
    这是没错的，因为可以隐隐看到肋骨。
    但是，在这张核磁显示的内容却是——
    若是方闲粗略看没看错的话——
    应该是腹壁破裂，椎体爆裂碎片，而且在上腹部处，出现了足趾的趾骨、牙齿、还有子宫及其附件……
    很明显，趾骨，一般是在下肢，是足趾的骨性支撑，来自身体的最下端，牙齿则是来自口腔。
    子宫则是下腹部的器官。
    而这片子的定位，乃是一个上腹部的核磁。
    但是，却看不到肝脏、胰腺、脾脏等本该属于上腹部的器官在位，只有残骸。
    这是一张没有临床医学意义，没有生物学意义！
    仅有诊断学意义的核磁！
    方闲做过毁损伤的手术，但是临床中的毁损伤，也比这玩意儿更加清爽得多。
    一个病人的器官移位到了这样的程度，是绝对没有生还可能性的，估计是教学医院在尸体收拢前，这么随意照了一张，当作了教学和考试的素材。
    而这张核磁的诊断，虽然没有意义，但是诊断就有点太多了。
    这一次的考核形式则是，根据核磁影像的内容，自己去填充诊断，核磁影像的内容，为绝对标准。
    即便是出现了解剖位置与认知未知不匹配，仍以核磁影像上的表现为基准。
    还能怎么办？
    诊断多，也要做啊。
    不然的话，毁损伤的诊断，创伤中心的那些老师还能不一一仔细辨析了？
    方闲一边仔细阅片，一边开始打字：“上腹部开放性损伤：腹壁破裂性创伤，多发器官损伤、多发器官移位，多发腹部内脏器官毁损伤：肝脏破裂、脾脏破裂……”
    “骨性组织异位、足趾断裂……”
    “多发椎体爆裂性骨折、胸腰脊髓爆裂性损伤、椎弓根撕裂、多发内脏神经损伤……”
    “子宫及附件撕裂线脱落、膀胱破裂……”
    就这一张片子，最终下出来的诊断，多达六百多字。
    而且下诊断，不比单纯地敲打文字，就这一张修正诊断的意见，就花费了方闲足足二十多分钟的时间。
    阅片不难，反而是打出来这么多的文字，非常耗费时间，若是后续的诊断，都是这样的安排的话，方闲预计，这3级核磁阅片术的技能考核，共计一百多道题。
    恐怕得几十个小时才能够完成这一次的考核。
    难怪说，医学会的技能等级考核的难度很大，有人说它是死妈标准。
    方闲把文字修正完，又足足检查了三分钟，才稍微退后了半步，非常虔诚地对这张平片所属的大体老师鞠了一躬。
    这套核磁的出现，于老师而言，是没有任何生命意义的，它的出现，只有教学意义。
    尊敬在心也在迹。
    方闲书写完，便点击了下一张核磁影像。
    红光再现，似乎代表方闲之前所作的诊断，仍有差错或者缺漏。
    但这没办法啊！
    方闲总共下了八十多个诊断，这都还没能补全所有诊断，实在是它的诊断太多！
    一些无关紧要的诊断，压根没什么意义的诊断。方闲是没有填写上去的，是这个技能训练仪的考题答案设置，太过于苛刻。
    方闲的心情稍微有点崩。
    毕竟出师不利。
    而他看向第二张考核台内的核磁套，一眼看上去后，眉头就又是紧紧一皱。
    发现了不对劲的地方。
    这是一张右肩关节的核磁。
    文字提示，是未见明显异常。
    但文字在这个阶段，没有参考意义，核磁表现才是最正确的答案。
    乍一看，也是未见明显异常，并且，因为有了之前的经验，方闲也仔细地看过了肌肉和神经纤维的直径，也是没有看到明显的异常的。
    但是，真等方闲再前后改变了层面多次之后，才终于是发现了问题所在。
    差点就打眼了——
    这个病人，没有骨折，没有韧带、肌肉的损伤，也没有见到肩关节核磁常见的那种肩袖的损伤！
    但是，它却是一张术后的核磁套。
    而这个手术，正好与骨科有关，名为膈神经转位术。
    这是需要非常深厚的阅片功底才会发现，而且还需要一定的专科知识储备。
    然后方闲再仔细看过之后，才知道，是膈神经与尺神经的转位术。
    可能是尺神经的近侧有一定的结构性异常，因此，做了这样的转位术，替代尺神经近端的毁损，从而得以功能的重建。
    只是，这样的手术，会有一定的后遗症！
    那就是平常打嗝的时候，或者是出现了膈肌异常的活动时，小指和无名指，可能会不自主的弯曲。
    但也是一种替代性的治疗了。
    要诊断这一点，需要创伤外科以及手外科的理论知识才能够得以全面。
    方闲在思考，这样的诊断，影像科的医生真的会？他们这么博学？
    所以，方闲就大大方方地写上了诊断：“膈神经-尺神经转位术后。”
    只需要写诊断，不需要写具体的表现，方闲不再予以赘述。
    然后点击向了第三组核磁套！
    这一次并未现红，代表着方闲的诊断初步正确。
    这张核磁相对比较简单，就只是颅内的多发占位性病变，只需要对应不同的脑回即可。
    没有压迫到血管，也没有看到其他的感染，方闲也就快速地写上了颅内多发占位：额回、颞回占位性病变，性质待查……
    虽然方闲可以确定它是胶质瘤，但这时候，方闲觉得还是不要化身为大聪明为好。
    只是，方闲正准备点击到下一张时，方闲又是发现了这道题有个大坑，赶紧收回即将去握住鼠标的小爪子，把之前的诊断给修正了。
    “考虑正常颅脑图像。”
    嘴里还低声嘀咕：“什么样的神经病才戴着帽子去做头颅的核磁啊……”
    是的，这个病人压根就没病，之前的占位，其实是帽子的投影。
    “嗯哼！~”方闲嘀咕骂完时，周成咳嗽了一声。
    “好好做题，不要吐槽。”
    方闲立刻转头，看到了杨弋风教授此刻的表情不太对，赶紧乖乖闭上了嘴巴。
    哦，是杨老教授啊，那没事了！！
    直到第十六张平片时，方闲才再次遇到了比较麻烦的核磁影像图。而且是很有意思的影响图套。
    如果不出意外的话，若是初学者，或者是对小儿骨科不太理解的人，非常容易把腕关节的核磁看错。
    因为腕关节的诸骨，还没有发育完全，并且，还出现了尺桡骨与骨骺分离，掌骨发育异常的情况。
    然后，在核磁之上，仍有多骨缺失、神经游离等征象。
    给出来的相应文字提示，那是一大堆，估计至少是好几位影像学的教授，仔细阅片之后，给出来了最为有诱惑性的诊断报告，然后让你删删减减一些。
    但最终的结果，却要是把所有的诊断，全部剔除，修改为：6岁患儿正常腕关节征象。
    是的，儿童阶段，通过腕关节的平片，大抵是能够看出孩子的年纪的。
    之所以方闲能够确定是六岁，是因为第二掌骨近端的小多角骨关节面开始变凹，尺骨的骨骺骨化中心开始出现。
    而且头骨、钩骨的相邻面已经重叠。
    这里的头骨，不是指头颅的外围骨，而是腕关节里面有一籽骨叫头骨，与钩骨相邻。
    这个核磁，极具诱惑性与偏导性。
    需要仔细地甄别，也不特别难，只能难住水平一般的人。
    也只能算得上一个小插曲了。
    可是，就在方闲准备这么点下去的时候。
    就发现，TM的，这个核磁，还是有一个大坑，自己差点就又没避过去。
    这不是小孩子的小儿骨科的腕关节平片，这TM就不是人的腕关节平片，估计是猴子的……
    (本章完)