苟在手术室加点升级

    “照了有核磁么？如果只有CT的话，是基本看不出来的。”
    “核磁所显示的内容，比CT要精细太多。CT其实更擅长看脏器损伤、骨折这样的大器官损伤。”方闲没有推辞。
    初来乍到，进入的是科室，不是手术室里的集训，那么肯定就是要接触病人的，也是要有同事的，要处理一定的人际关系。
    在集训期间，方闲只需要学习，只需要琢磨即可！
    诊断不需要方闲来负责，预后不需要，手术方式的选择不需要，手术整体的推进进程，不需要方闲担心，他要做好的就是本职工作，学习，努力成长。
    “有的，方医生，你看这里……”何东来马上调出来核磁的检查结果后，让开位置。
    何东来与黄谦二人赶紧在方闲的左右两侧侧站，一边随着方闲滚动鼠标，一边弯下身子匍匐，屁股对准后方的办公桌，仔细且认真。
    为保证方闲能够更加精准的阅片，何东来还主动帮忙解释：“这个病人是上腹部的钝击伤，皮肤淤青，但未破皮、肋骨有断裂，核磁显示胰腺破裂、肝脏以及脾挫裂伤。”
    “然后腹主动脉的走形完整，未见大量的腹腔积液，暂时不考虑大血管损伤，脾外形不规整，胰腺周围有弥散性的出血点，还有血凝块，你看这些位置……”
    “可就是在术中，出现了动脉出血。我们现在都还没彻底搞清楚到底是哪条动脉出血，方主任也不说，让我们再回顾这个病例，明天在科室里做一下病情回顾。”
    “现在我们两个也是觉得颇为头疼。”何东来说完转头看向方闲。
    既是求教，也是探讨。
    方闲只是上下扫了几眼之后，就道：“正常的胰腺组织在核磁共振成像的特点主要有这么几个方面啊——”
    “第一是高对比度，你们可以看到，不管是正常的胰腺还是挫伤后的胰腺：胰腺在MRI上通常有较高的对比度，能清晰的与周围的组织明显分开，这非常有助于我们临床医生清晰地观察其形状和结构。”
    “这就比CT显示方便得多。”
    “第二个与CT一样，可以多平面成像，这个是核磁成像的基本特点，我们先不提。”
    “第三个，是软组织分辨率好，我们除了要看到胰腺大体结构外，还能借助核磁对软组织的呈现特点，能够看得到胰腺的内部结构，包括胰管系统和胰腺实质。”
    “当然，功能成像没必要做，这也不是糖尿病的病人，用以评估胰岛功能！”
    “是吧？”方闲先找了一部分的胰腺正常组织成像图，给二人分别介绍了一下。
    两人闻言，都点了点头，不过眉头紧皱着。
    因为方闲目前讲的内容，其实有点高端了。
    根据报告看损伤的大体位置，是1级核磁阅片术掌握的内容，2级核磁阅片术才需要自己去精准定位病灶位置，做出自己的解读，对病灶的性质大体进行定性分析。
    3级核磁阅片术，要求的是看懂解剖学结构，比如说胰腺的头、体、尾部以及其精细结构，这需要一定的解剖学结构基础。
    这已经是二人的极限了。
    至于方闲再说的，所谓的胰管系统和胰腺实质，这已经是核磁阅片层次里面的内容了，更加精细。
    不过吧，有得学先学，先把重点找到。
    因此二人即便是听得一知半解，也消化了一部分，并未打岔。
    “在我们找到了损伤的位置之后，就要通过核磁阅片术以及患者的大概病史，了解其大致性质。”
    “挫伤，影像科的医生已经给了我们指点，报告上面也有显示。不过，影像科的医生，不会做更深入的解读，这些就需要我们临床医生结合临床来做——”
    “病人的手术已经结束了吧？”方闲插了一嘴。
    如果病人还在台上的话，那么他就不废话了，直接讲重点。
    病人已经得到了妥善的处理，回顾性地拆析这个病例时，方闲则可以讲得更加深入一些，方便二人做学习性的理解。
    如果患者还在台上，有些地方的纰漏未被发现，那还讲个屁的课，赶紧去做手术。
    “做完了，刚刚方主任下去就做完了，病人已经转去了普外科病房。ICU都不用进。”
    “方主任的技术，还是很过硬的。”黄谦赶紧点头，他在病房里，还负责患者的最后转归去向，并于转入科室取得联系，并交待一些细节性的问题。
    方闲也知道自己的担忧是多虑，就又说：
    “根据影像科医生的指向，再结合普外科的基础理论，胰腺挫伤是指胰腺受到外部创伤或损伤，通常伴随出血或炎症。”
    “如果是破裂，那就是直接爆裂而开，而不是挫伤了，这个定义肯定是这样的。”
    “两个哥别怪我多嘴啊，我主要是也没给别人讲过课，没这方面的经验，所以就争取事事无巨细，以前都是当学生的。”
    这是方闲的实话。
    很久没人和他探讨过如何去诊断，如何去阅片这种事了，方闲在专科的时候，更加不可能去指点别人。
    而在操作时的指点，那只需要随机应变即可，保证他们的操作水平下限，指点出来。
    可是理论的学习以及诊断相关的内容，自然是能详细一些，可以让其他人更好理解。方闲并没有这方面的经验。
    “嗯，没事，方医生伱继续说。”何东来和黄谦还更希望方闲能够说得更加详细些，能听懂的讲课，才是第一要义，而不是故作高深。
    “水肿和肿胀：创伤后，胰腺肯定会出现水肿和肿胀，这可能在MRI上表现为胰腺体积增大。这很好理解吧？”
    “不管是外科手术还是扭伤，都会出现肿胀。肿胀是一种体积的三维改变。肉眼可观下，核磁上的显示，也肯定不会放过这些变化对不对？”
    “所以，不管是胰腺，还是血管损伤后的肿胀，都会与其他的正常组织，存在厚度的迁移——”
    方闲说到这，还用双手做了一个梯形的手势，代表着，逐渐增大的趋势。
    两人继续点头。
    方闲才又道：“那么，在这个核磁影像上，我们没有办法在胰腺上看到类似的内容，因为存在广泛性的水肿和肿胀。”
    “不过基于这个理论，我们再去推血管走形——”
    方闲一下子又改变了一个器官，从胰腺跳到了血管。
    “这是腹主动脉，这是主动脉壁，它的走形，从上到下，均匀一致，是吧？”
    “这代表着，它要么也是广泛水肿，要么就归于正常，不然不会这么均匀。而在术中，我们发现血管壁肯定是好的，不然的话，腹主动脉的破裂，那样的出血，半分钟病人可能就没了。”
    “然而，根据这样的梯形变化我们再去找的时候，就会发现。腹主动脉供应胰腺的几条分支血管，出现了我们所说的移行变化——”
    “这里。”
    方闲拿着鼠标一指——
    “腹腔动脉：腹腔动脉是腹主动脉的一个重要分支，它主要供应胰腺的头部血运。这个分支也被称为胃肠系膜干，从这里过去时，它的血管管壁，仍然均匀一致。”
    “它分为多个小分支，其中一个分支是胰腺动脉，负责供血给胰腺的头部。在这里。”方闲上下翻动，争取能够把动脉的截面都让两人看到。
    如此后，方闲再问：“找到这样的梯形结构了么？”
    “卧槽，原来在这里。水肿了？”
    “只是当时没有破裂漏血。”何东来恍然大悟，拍了一下头。
    “对，水肿后血管管壁会变成脆性，脆性的情况下，如果一旦发生应激性收缩，就会在术中破裂。”
    “然而，未必就只是这条血管破裂的，它破不破，只有在术中才知道。”
    “我们再看腹主动脉干分支的第二条动脉，肠系膜上动脉。它在这里。这个病人的肠系膜上动脉是比较经典的分支结构，没有误差与变异。”
    “它大部走形是朝着肠道走，主要供应肠道的血液，但也会向胰腺发送分支，以确保胰腺体部、尾部的血液供应。”
    “而且，我们在阅读的时候，会发现，这个梯形结构它在哪里？它并不在胰腺分支的血管上，而是在这个位置——”
    “梯形或者移行的结构，所以，近端和远端的血管壁都均匀，但是在局部增厚，通常在缺血的情况下，动脉收缩时，也容易在此处发生破裂。”
    “从而猝不及防，如果我推测的话，破裂的血管，更可能是这一根。”
    “毕竟如果要术中很难发现出血点的话，接近胰腺或者供应胰腺的血管破裂，是很容易发现的，反而是远离胰腺位置的其他血管破裂，难以定位！”
    “我们看到出血后，下意识地就会在附近找出血点，没找到的话，肯定就相对隐蔽，对不对……”
    方闲在问对不对的时候。
    何东来以及黄谦两人的嘴角动了动，却未发出声音，仿佛在术对不对你麻痹哦，你是看片子的还是算命的啊？
    当然，方闲如此说法，他们根本无法反驳。
    心里暗暗感慨，TM的3级技能和4级技能的差距有多大，他们不晓得，但是和5级技能之间的差距，彷如让人绝望的天堑。
    “我们找到了水肿之后，再看出血：胰腺挫伤时可能会出现内部出血，MRI可以显示出血区域的信号变化，通常在T1加权图像上呈低信号，而在T2加权图像上呈高信号。”
    “这能轻易理解啦，核磁成像的理论就是H离子的弛豫左右，换句话理解，只要H离子含量高的，比如说脂肪，还有水，H离子占比高的，都会在T2加权上呈高信号。”
    “血液中，水的浓度其实才是最高的一种物质。”
    “那么根据这个，我们再来看，胰腺存在广泛性质的挫伤，挫伤就会渗血，而下方的腹腔积液，并非成团，而是呈现线性，这就代表胰腺没有广泛的出血，或者大量的出血。”
    “但是脾脏的后方，这里有成团的血液，代表着这里，可能存在皮质的破裂豁口，使得血液大量外喷，且这个口子不会特别大……”
    “当然，其实如果我们根据这一损伤症状，再回头来看腹腔动脉以及肠系膜上动脉时，我们可以发现，在肠系膜上动脉这个移行段，就已经出现了血管内膜的破口，只是血管壁以及外膜结构，暂时受损。”
    “这里有一个白色的三角形结构，而且是不太归整的三角形，这应该就是血管内膜破开后，血液冲刷所产生的……”
    “然后是炎症……挫伤引发的炎症可能会影响胰腺周围的组织，MRI可以显示出这种炎症的影像学特点，如肿胀和增强。”
    方闲越发深入之后，两人开始仿若听天书起来。
    所以，在说了一会儿后，方闲自己就叹了一口气，不再继续下去。
    “方医生，谢谢啊。你能够从这上面读到这么多东西，可真是牛得很。看来核磁啊，上面有太多我们忽略掉的点了。”
    “这比X线和CT的信息含量多得多。”黄谦见方闲停下，如此感慨，认怂了。
    态度恭谨异常。
    方闲摇头：“那倒未必，若是从整体架构观看，核磁太过于细致，对宏观结构的把控，并不如前两者，只是看细节更好看一些。”
    “而如果要一开始就广范围地寻找损伤位置的宏观角度进行阅片时，CT能够省略很多步骤，一眼看过去就能扫描到很多东西，虽然模糊，却也能够帮我们医生减少很多不必要的工作量。”
    X线和CT虽然是经典的检查，可它的用处，如今都是无法替代的。
    比如说在阅读肝癌、颅内出血等方面，比核磁看起来都要舒服一些，而且，有些需要观察病灶大体形状的病种，核磁就不特别适用。
    比如说肺部、心脏等，各有利弊，而且在CT上，也有很多可以阅读到的东西……
    病灶、疾病性质、解剖、整体层次、理论等等。
    正说话间，方云又回到了办公室里。
    何东来就赶紧问方云：“方主任，之前做的那个腹部手术，术中突发出血的点，是不是肠系膜上动脉的非胰腺供应段，这才比较隐蔽，无法在术中第一时间发现？”
    方云这会儿身后还带着一个人，大概四十多岁的年纪。
    他闻言，立刻眨巴眨巴眼。
    方云则是看了卖弄的何东来一眼，又看了看方闲：“你帮他们阅片了啊？”
    方闲闻言，眨了眨眼。
    何东来则是眼皮微微一垮。
    面对着方云，他连撒谎的勇气和胆子都没有。
    “没事咯，这样的病种，其实不寻常，也不常见，你们要好好总结，在你们现在已经能够看到解剖学结构的情况下，再要进步，就必须厘清层次，甚至把理论部位带到核磁阅片术上面来。”
    “理论不是记住的，而是要用的，要灵活应用。关键时候，能够帮你们解决很多麻烦。”方云倒也没继续批评。
    “先做你们的工作吧，把科室里遇到过的病例，都好好吃一吃，不要囫囵吞枣，这些病例中，都蕴含着很多的技巧性的东西，你们如果都能洞察的话，水平自然提升得上去。”
    “当然，在已知的情况下，你们想要从头推论，其实已经不可能了，但是反着推，抛开一些东西去推论，这样才能够有所收获。”
    “龚主任，又给你添麻烦了，这一次，我们创伤中心的诊断做得不够周全。”方云说完，又对是身后的龚主任如此道歉。
    可龚主任马上摇头：“不不不，方主任，是我在术前评估得也不够细致，给你添麻烦了呢……”
    “方闲，你先回去吃饭吧。明天早上再过来就可以了。”
    “我还找龚主任有点事情。”方云如此对方闲交待。
    方闲则点头，也入科随俗地叫：“好的，方主任……”
    自然，方云带着龚主任进到了他的办公室后，方闲自然没有直接离开。而是再向黄谦与何东来二人大概了解了一下常市第一人民医院创伤中心的人事构成后，这才点了点头。
    病房里的人不多，手术室的主刀医生，主要是少量的教授，大部分的副主任医师，然后会诊手术的话也是由本院的副主任医师来替代。
    而这个副主任医师，其实对标的是医学会的等级认证，他们真实身份，其实早已经是地级市医院的主任医师。
    没办法，如果要严格对标医学会里的水平的话，那很多人真的升不上去，待遇跟不上。因此职称评定的时候，在地级市医院以及县医院，会考虑到这部分的实际情况。
    方闲离开时，回头看了一眼常市第一人民医院。
    不禁微微感慨，低声呢喃：“或许自己在诊断经验以及接诊经验上，没有其他医生那么经验丰富，对病人以及家属的心态理解没那么成熟。”
    “但是自己的基本功，已经走到了超前。”
    “是自己走得太快了，所以如今的发展略有不平衡。不过这样的不平衡，是好事。”
    “技术高，但接诊经验不丰富，仍然能够让自己看好病。”
    “诊疗，先诊断，后选择合适的治疗方式，该归给专科的，归给专科，能够用专科基础技能解决的就用专科基础技能解决，需要专科技能的，就交给专科技能的医生去处理……”
    “这医学，真是一个超级庞大的体系……”方闲的期待感更浓。
    (本章完)