从小镇做题家苟成大医

    现在的王良安，其实心情也有点烦躁。
    甚至比吴国南和薛涛更甚。
    王良安是跟着关节外科李俊峰主任的副主任医师。但李俊峰主任呢，虽然是关节外科的主任，但一向喜欢躺平，不喜欢争什么位置。
    但王良安却觉得，李主任你有能力的话，骨科大主任也不是创伤外科的自留地，该抢还是要抢的啊，何必要让给吴国南，连这样的心思都没有呢。
    李俊峰暴露肱动脉的速度比吴国南快多了，于是捆扎完肱动脉后，身为助手的王良安，一边继续加快动作一边想，就你吴国南这水平，还有心去争骨科大主任的位置？
    你以为伱是张明灿主任，骨科的大主任位置就是为你们创伤外科而特设？
    连搞个简单的截肢术，都搞得如此磨磨唧唧的——
    推进上肢截肢术的动作，可老麻利了！
    已经干脆利落地做了两条半肌肉的离断！差一点就要离断了三条。比吴国南整整多了一条。
    但现在就尬在这里了，连忙把切口用盐水垫给盖了起来，然后抬头，不动声色地环顾四周，踮起脚尖往方子业那条腿的方向看去……
    截肢术简单理解就是把肢体离断。
    但它有自己绝对的定义。
    将坏死的、毁损的、患有严重病变、疼痛并有害于生命的肢体，或完全废用而有碍功能的肢体截除的治疗措施。
    目的是治疗。
    截肢术必然造成残疾，故不可轻率应用。
    作为骨科医生，对截肢术这样终末性的手术，其手术适应征是需要记在骨子里的，是骨科正式入门的第一课。
    少用且要慎用。
    截肢的目的是治疗，有其严格的适应征：
    比如肢体的主要血管受损伤，错过修复的时机，肢体已缺血坏死，不截除则其坏死毒素被吸收，将危及生命者、比如血管性脉管炎等等因素。
    在截肢的时候，应该尽量选择合适的长度：
    比如足部截肢应在跖骨，不应短于距舟关节，否则因无足够背屈肌附着，难于对抗足蹠屈肌的收缩力而致足下垂，妨碍负重……
    小腿下1/3血运差，断端不能负重，一般不被选为截肢部位……
    很明显，这个病人是具有截肢术适应征中的——血栓产生！
    是持续性、长距离的动脉性血栓。
    截肢术的适应征是非常明确的。
    而血栓的产生和危害，其实就类似于自来水管里面的石头卡压住了，导致卡压的远端没有血供。
    这就相当于切断了远端细胞和组织的血源。
    保肢术与截肢术，虽只有一字之差，是一种极为复杂、牵涉学科较多的手术。
    它严格意义上，并不是一种类似于骨折内固定术这样的手术。
    而要保肢，也有其适应征，其他暂且不提，最首先要保证的就是血液供应……
    就好比我们的水管工去检查水管，到底是什么地方堵了，然后将其拿出来即可。
    但是，在人体中，因为病人来不及术前检查，因此你根本不知道堵塞在了哪里。
    地方都找不到，那想要找到血栓位置，无疑就是只能碰运气了。
    所以即便是挂着血管外科的普外科彭远明等主任，也不敢保证说自己能够实施保肢术，把血栓取出来，索性先截肢保命再说……
    方子业也不会保肢术。
    方子业一开始的想法，不过就是想要把截肢的范围往下推移，本来打算是在大腿中部截肢的，如果可以推移到大腿的下端膝关节处，那也是好事啊。
    方子业便想着，点不了保肢术这样的大技能，先点一些小技能吧。
    就把血运平面尽量往下面延伸。
    多保留一段肢体，就能够让患者的功能多保存一些。
    没有术前检查，他只能够通过加点医学基础查体，然后通过提升了手的触觉，根据查体的结果以及解剖学知识。
    通过血管切开术，把一些血栓能取就取一些。
    ……
    可方子业前后做了四次动脉切开取栓术后，就先来到了大腿的中下部，然后再贪心了一点，万一这个患者，可以把截肢平面维持在小腿段，那他术后安装假肢时，将会变得格外舒服。
    于是方子业就又把小腿的胫前动脉的血栓取出了。
    此时，方子业意外的发现！
    足背动脉还通了！
    因为方子业本来的目的是奔着截肢而去的，只是想留长点。
    男人嘛，都喜欢粗长，就是方子业的这个长度，有点太长了些……
    看到此景，即便是站在了对侧的吴国南，有一瞬间也想把这个方子业给掐死掉的冲动。
    因为现在方子业把手术带到了一个前途未明的阶段。
    至少，就方子业这一边，暂时是不能截肢了，可能要从截肢术，转为更为复杂的保肢术。
    “我先看看情况再说。”吴国南把手里的东西往弯盘内轻轻一丢。
    薛涛便赶紧用手去探足背动脉。
    血管是否通畅，最直接、最金标准的检查是血管动脉造影！
    但最简单直接的方法就是触诊。
    患者术前就做不了金标准的检查，现在就只能用最简单的触诊去核实。
    人体的动脉是连续性的，因此会严格的遵从一个规律！
    那就是远端摸到了动脉搏动，绝对证明远端动脉近端的血管至少是局部通畅的。
    不然心脏泵出的血液，来不了远端。
    薛涛的指腹，即便是隔着手套层，也还是感受到了动脉微弱的跳动。
    搏动的幅度和力度都不大，也大不了。
    病人都快休克了，能指望足背动脉的搏动幅度有多大？
    但有就够了。
    薛涛马上想到了另外一种在手术台上，好用的证明血运通畅的检查。
    也是男人最喜欢的检查。
    戳出血。
    “巡回老师，开个注射器针头上台。”薛涛马上问巡回护士要器械。
    “台上就有！”两个巡回随时备着，不关心手术进程，只是第一时间给出回应，非常专业。
    “给，注射器针头。”
    薛涛一喊，骨科的所有人都把手里的工作停了下来，王良安仍然是比较专业的用湿润的纱布把离断的肌肉层给盖住，避免表面太过干燥。
    就是这样的专业，有点蛋疼。
    可还是看向方子业那边，神色中难掩无奈之色。
    你要早说自己可以保肢的话，我和李俊峰主任把动脉一扎，下台完事儿了，还搞个鸡毛的截肢术啊。
    但是，王良安也知道，方子业的出现是意外，从薛涛的眼里，方子业的表情，都可以发现这是一场意外。
    就连方子业都不确定自己可不可以做这样的手术。
    王良安这会儿则是觉得臀肌都麻了，于是左右扭动着屁股，来缓解心里的尴尬和纠结。
    这就像是拉屎拉到了一半，还得自己动手强行塞回去一样难受……
    但还好，方子业很快。
    王良安的心里紧接着想到的是庆幸。
    如果方子业的手术进度很慢，比他们慢得多。
    然后是自己和李俊峰两个人把双上肢截了，吴国南把下肢也给截了，最后方子业的那条腿还在！而且再保肢成功了。
    bingo！
    完美四保一！
    那不是蚌埠住了么？
    到时候该怎么弄？
    王良安不知道到时候怎么办，但好在这样的事情，还没有发生，在此之前，良好的‘意外’就发生了。
    李俊峰、王良安、吴国南三个人的眼神不断地在薛涛和方子业身上瞥，吴国南则是有点不信方子业真的把血管给打通了，便亲自伸手去摸了摸。
    嗤嗤。
    嗤嗤。
    肢体远端的血管搏动，肯定不如心脏搏动和大动脉搏动那么剧烈的，只是能够感受到轻微的搏动。
    但搏动的存在是真的。
    薛涛这会儿从注射器上，拔下针头，取下针套，直接在方子业做了手术的左脚踇趾以及三个足趾，一个扎了一针，然后静观其变——
    注射器扎身体的远端来放血，是侧面验证血运存在的最有力证据之一……
    而且最简单经济有效，只是这种办法，在临床门诊中，不太适用。容易被打。
    所以只适用于手术台上。
    骨科的一群人都盯着脚趾的趾头看。
    仿佛这脚趾头很诱人。
    血液没有正常人渗出来的那么快，过了足足十秒钟，才出来了很小一滴，像是新媳妇儿似的，羞涩半遮面，将出不出。
    但即便如此！
    众人还是重重的缓了一口气。
    出来了就好，出血了就好。
    如今患者的血压本身就很低，身体自我保护地就会优先供给大脑心脏等重要器官，能分给趾头远端一丢丢的浪费，就已经身体机制的大方！
    只要还通畅！
    能够给远端肢体运送那么一丁点的营养，不把下肢饿死，那手术后都能想办法补得起来。
    静脉就不用去看了。
    铁定是栓了的，只是下肢的静脉网错综复杂，应该不会全堵住。
    而且大型的回流静脉系统都有两套，因此，静脉内的血栓，完全可以依靠术后的血管泛肝素化来慢慢把血栓融掉！
    动脉内的血栓处理，在保肢术中，是重中之重！
    吴国南深吸了一口气，掩饰和压住了内心的尴尬后，对方子业说：“子业，我们来换个位置吧，你再去做右脚吧？”
    “左脚这边，后续的清创缝合，我和薛涛来做。”
    “你和王忠兴看看右脚里的血栓，可不可以取得出来。”
    “好！”方子业并不卖乖，点头都要换位置。
    他之前之所以那么问薛涛，是怕自己没经验，是搞错了。然后再行直接提议，这不是给上级带来麻烦么？
    而且，毕竟方子业也不知道吴国南和病人家属谈话，他过去只是拿一张标准格式化的截肢术签字，也没有谈保肢的事情。
    现在临时要中转成保肢，手术方式不一样，会不会带来什么样的麻烦，这得吴国南来做主把责任扛起来。
    责任是吴国南的，就还轮不到方子业耀武扬威，只能有建议权。
    不过，想起来，应该是，不截肢能够下手术台，这样的意外病人家属都是愿意接受的。
    而且，也正好符合了医疗规矩中的不伤害原则。
    截肢其实也是知道。
    只是能够在保肢的情况下不截肢，是更符合不伤害原则的。
    但就在这时，手术室里的某个方向，有人泼来了一盆冷水：“足背动脉系胫前动脉的延续部分。胫前动脉只不过是腘动脉往下的延续之一而已。”
    “若不细致检查胫后动脉，最后会二进宫的。”
    “而且可能是前功尽弃。”
    声音来自麻醉监护仪方向。
    正是麻醉科的聂明贤，他此刻说完后，正在与麻醉科的主任黄峤山交接着什么。
    黄峤山低声说：“小聂，不要多事。吴主任等人自会评估手术结果。”
    但这会儿，聂明贤已经是决定站了起来：“没事，黄主任，我现在是麻醉科医生，上台不行，但在旁边嘴嗨几句是不违规的，这位方医生的基础操作很好，若不好好指导利用，就太可惜了。”
    “胫后动脉的腓动脉，以及胫后动脉的中下三分之一处，是最容易发生栓塞的位置。”聂明贤终于是没再坐得住，便这么走来了手术台旁。
    聂明贤开口后，其实有那么一瞬间，彭远明、吴国南等人的脸色都变得相对难看了几分。
    聂明贤之前不开口的意思就是，自己等人的技术不济，他都懒得嘴嗨？
    方子业现在的操作水平不指点是浪费，他们的技术水平若是嘴嗨进行指点，只是浪费了嘴？
    聂明贤的话，没有伤害性，一点点都没有，就是有点侮辱性。
    不过似乎聂明贤并不在意这几个主任的表情。
    薛涛就在方子业的对面，认真地看着方子业，突然觉得方子业，再一次地变得陌生了起来。
    好像不是这半个月来，自己认识的小方。
    王良安看到几个主任的表情不对，于是马上转头对巡回护士说：“给我拿几根三号线来。”
    趁着李俊峰等人都还在与聂明贤打擂台，他就默默地表演一下小绝活——自创伤后肱二头肌、肱肌缝合术。
    李俊峰没开口说话。
    吴国南则是赶紧又让方子业重新回到了这条腿，因为吴国南不擅长血管的血栓切开术，即便是聂明贤说了，他也没办法跟着聂明贤的话，继续做下去。
    这一点吴国南自己就有自知之明，即便他自忖，自己平时里会搞一些手外科的手术，但手外科的血管缝合，和血管外科的血栓切开取出术，那是两种方向都不同的东西好吧？
    ……
    “你会保肢术？”当方子业又重新站好了位置之后，消化了部分情绪的薛涛，才问方子业。
    这个问题，让吴国南瞬间探了探耳朵。
    而这个问题，则是让站得不远的彭远明略有几分尴尬。
    血栓，在哪里说，都是血管外科的问题，现在他们这个挂了血管外科的牌子的科室没法处理，却被骨科的人处理了，虽然没人对他阴阳怪气。
    但他觉得自己的存在就很尴尬啊！
    甚至彭远明看到了自己的下级，陈立伟副主任医师都向自己投来异样的目光，就让彭远明有一种说不出来的耻辱感。
    回瞪了一眼。
    怎了？
    不会做这样的血栓取出术，是连活着都不配了么？
    老子是肝胆胰外科的医生。
    你TM也要来寒碜我？
    陈立伟立刻低下头，赶紧配合着开始做肝脏修补术。
    恩市中心医院没有专门的血管外科，如果有这样的血管外科专科实力，早就分家出去了……
    方子业先下意识地摇头，然后再摇了摇头。
    保肢术的门槛稍微有点高，一点都不亚于截骨矫形术，属于是教科书内，都没形成常规、目前尚且属于是理论中的手术术式。
    他没接触过，就不能乱说。
    “不会。”方子业理解的保肢术，那是经过了系统性的学习，而且是对此有研究，才算。
    “我刚刚就只想着能够少截肢，能多留点就多留点。”
    方子业满目真诚，实话实说。
    吴国南也只能无奈地苦笑起来，所以方子业这是瞎猫撞上了死耗子，其实距离吴轩奇还略有一定差距。
    开口道：“再看看，看看后面的血栓能不能取出来。”
    方子业讲的，做的，完全没毛病。
    血管套扎术，是保肢术么？不是。
    动脉切开取栓术，是保肢术么？也不全是。
    他们就只是方子业会的小手术！
    但就是这两种手术，其实就是保肢术比较重要的组成小术式操作，方子业就通过这个，把截肢搞成了保肢。
    这就是保肢术了好不好？
    保肢术不只是一门严谨的手术，那是一套学问，只要能够达成保肢目的的，都可以称为保肢术。
    然而，这话并不能现在说，得下台之后，再来说。
    ……
    方子业也就不再保留什么，双耳一边听着聂明贤靠近，相对细致地指点着大体要查哪些血管后，方子业就赶紧用基础查体术，对相应位置的血管搏动进行探查。
    而且，现在有吴国南主任也薛涛副主任医师两人帮忙，他们只要松开了近端套扎的股动脉后，方子业便大概可以摸得出来哪里的动脉搏动不太好。
    “胫后动脉的体表搏动难以扪及，需要绝对的体感天赋或者是丰富的查体感，这个只有非常极少数的人才可以从体表摸得到。”
    “这样的人，我从来都没见到过，直接开放探查吧。”聂明贤在旁，看着方子业想要通过查体胫前动脉那样进行查体，便直接叫停。
    语气中带了几分不知道是奚落，还是觉得方子业有点不知天高地厚的诡异。
    反正就是，不如自己的老师和真正的师兄们那么和蔼可亲，说话好听。
    但方子业知道，没有师徒关系，没有师兄弟关系，教你是人情，不教是本分，现实中，没有任何一个人可以当龙傲天，虎躯一震，四方来投。
    “好！”方子业不疑有他，都不回头，便直接从侧位切开了口子，然后快速地做着暴露术。
    胫后动脉是骨科小腿部位最核心的解剖结构，因此早就熟稔于心。
    暴露开皮肤后。
    方子业则立刻重复之前的捉泥鳅大法。
    圆刀破皮，血管钳钝性穿破肌肉间隙，直达血管走形处，然后看到了血栓产生的隆起之后，便立刻挥刀切开！
    取出血栓之后再缝起来，然后继续松开近端套扎的血管。
    如此往复。
    过程自然是相当复杂的，步骤更是格外繁琐。
    聂明贤的经验是对的，方子业一连开了四个口子，才把胫后动脉以及腓动脉内的四条长条血栓给打通掉。
    薛涛则是继续用触诊和注射器针头检查血运。
    合适！
    如此一来，方子业几人便才终于算是完成了左下肢的保肢术！
    方子业再看向聂明贤。
    “血运通畅是首要保证，后续看缘分，即便是以后没有了功能，也比直接截肢好，有血运，其他功能暂时就不管了。”
    “去对侧吧。一些小问题，也可以交给术后的泛肝素化处理。”聂明贤指导着。
    然后对麻醉科的黄峤山主任说：“黄主任，再抽一个电解质，下肢的血运通畅后，有可能会带回许多体内残留物质，要注意一下电解质紊乱。”
    “这是再灌注损伤的变种。”
    聂明贤对理论的认知相当深刻。
    黄峤山照做，吩咐另外一个副主任医师亲自抽血送检，转动了一下通气速度与麻醉浓度后，给众人汇报：“生命体征目前趋近于平稳了，血压回了一点点。”
    吴国南与薛涛二人就一一开始缝合了起来。
    李俊峰见状，顿时心里格外有点难受。
    他这会儿刚好才把肌肉缝合完，他对面，与他同样有心想甩给吴国南高傲背影的王良安则是缝合肌肉后发着愣，不知道该如何自处。
    毕竟啊，他其实是来给吴国南帮忙的，这帮忙没帮到，差点就惹了骚味儿。
    只是现在？
    自己和王良安两个，貌似搞得有点里外不是人了。
    不过，两人已经完成了肱动脉的探查止血……
    李俊峰整了整嗓子，笑着说：“吴主任，我这边都已经处理完了，止血有效，后面的俺也不会，要不我就先走了？”
    李俊峰直接玩起了溜溜球。
    (本章完)