安乐死和医生协助自杀

以直截了当的、可理解的，有时充满激情的散文在这里展示的与争论有关的道德和事实问题，应该能够让读者开始在我们如何死亡这个问题下决心。     
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                                                                                         R. G. 弗雷
第一部分第1节：导言
    杰拉尔德·德沃金    
    我们想要论证，在某些种情况下医生为病人提供结束其自己生命的知识和／或手段，在道德上是允许的，而且应该得到法律许可。使自杀更为容易正是医生协助自杀的含义。而我们提到安乐死，则意味着医生实施了导致病人死亡即与病人死亡具有因果关系的最后一步，因此可以说是杀死了这个病人。     
    赞成医生协助自杀的理由并不难确定。这些理由主要是临终病人在死亡过程中的利益，病人希望死亡过程尽可能无痛并保持其尊严，自己决定他们死亡的时间和方式。我们大家也都会同意，自主性和解除痛苦是重要的价值。不过，在很多人看来，尽管这些价值是重要的，但有重要的理由反对允许医生为了这些重要的价值而帮助病人自杀或者杀死他们的病人。我们确信，这些反对理由是错误的，并且一旦人们明白这些反对理由是错误的，赞成医学协助死亡的理由就会导致我们的结论。     
    我们论证的基本的策略实质上是从个人偏好出发的。也就是说，我们将断言，那些反对医学协助死亡的人本身赞成的那些政策，与我们赞成他们反对的政策在道德上无法区别。我们论证的起点是，我们采取的主张也是那些反对医学协助死亡的人同意的，即一个有行为能力的人有权拒绝任何治疗建议或撤除已经进行的治疗，即使她知道这样做会导致死亡。这总的策略是要论证，如果一个人接受这一点，那么他就应该接受一个病人可请求医生协助自杀，或在某些情况下可请求安乐死，在一定条件下医务人员提供这样的帮助是可允许的，而不应该被认为犯罪。      
    因此，我们要考虑认为在拒绝/撤除治疗与协助死亡之间存在道德上不对称的种种论据，并论证这样一种不对称不能成立。下面是支持这种不对称的最重要的论证。     
    1. 为某种道德上不对称辩护的是在意向性和/或因果性上存在着与道德相关的差别。其中对诸如杀死与听任死亡、有意与预见（与双重效应原则有关）、有作为与无作为等等区别的不同道德意义的种种观点。另外，也有涉及因果性及其道德意义的论证，例如在听任死亡的案例中病人死于疾病，而在杀死的案例中医生是病人死亡的原因。     
    2. 在两种政策可能的后果中存在着与道德相关的差别。这里主要的论证是种种形式的滑坡论证、楔入论证等。这种观点认为，即使医学协助死亡的一些案例确实是在道德上是可允许的，我们既无法根据道德原则加以区别，也无法制止出现那些我们全都认为是与道德格格不入的事例。     
    也有些论证认为，当我们考虑制订这样一种政策时，拒绝治疗与医学协助死亡之间区别是重要的。这种主张是，即使我们认为个别的事例在道德上可以允许，但制订一个政策允许他们这样做将是错误的。不管我们关于助死是否道德的观点如何，我们应该通过法律的约束、专业的规范等手段来强化这种不对称。这里我们遇到的问题有：病人选择自杀的压力，确保病人是理性的困难，不允许一个人杀死另外一个人的符号意义等等。    
    3. 最后，我们有一些来自医学的本性和医学专业本性及其规范的论证。人们声称，这些要求人们在允许病人死亡（每当医生“放弃”治疗病人时他们就那么做）或从病人那里撤除呼吸器与协助或引起病人死亡之间做出并保持明确的区别。     
    我们要说明的是，有关道德不对称的这些论断，都不能驳倒自主性和解除有行为能力病人痛苦的论断，这些病人正遭受着临终疾病或难以治疗、不可治愈的病症的折磨，病人认为处于这种情况下与其基本价值不相容。     
    
第一部分第2节：医学的本性(1)
    G. 德沃金    
    一个社会让一个人自己做这件事是不体面的。     
    或许，这是我能够对自己做这件事的最后一天了。     
    帕西·布里奇曼（Percy Bridgman）：自杀笔记（Suicide note）     
    在医生中最常听到的反对医生协助自杀的论证是有关医学专业本性的。他们论证说，医学规范禁止医生任何有意杀死病人或者帮助病人自杀的行动。由于这个理由医生们确信，在允许病人死亡，比方说由于病人拒绝心肺复苏措施所致的死亡，与协助病人自杀的行动之间保持明确的区分是至关重要的。     
    的确，对这一观点进行辩护的最重要且最有影响是列昂·卡斯（Leon Kass）的文章1。在主要的医学杂志，诸如《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine），《美国医学杂志》（Journal of American Medical Association）中，几乎不可能找到一篇反对医学协助死亡的文章不引用这篇文章所阐述的医生不可帮助病人死亡的观点。因此，我们打算批判地考查卡斯的论证。    
    卡斯的论证开始于考虑“将医生杀死病人作为这样一个问题的特殊案例，而不是相同案例”来加以考虑：“人们是否可以或应该杀死一个请求被杀死的人”。2 请注意“可以或应该”这个短语，随着卡斯发展他的论证，这个短语呈现出某种重要性。它们代表着两种截然不同的立场：医生应请求杀人在道德上是可允许的并且要求医生这么做。前一种立场比后一种立场要弱。认为医生杀人没有错的观点与如果医生拒绝杀人他们也没有错并不矛盾。但正是后者（医生拒绝杀人也没有错）被认为医生有义务杀人这种更强的立场排除了。3     
    卡斯考虑有两类理由支持在某些情况下医生可以或应该杀死病人。他认为这些理由反映了研究医学伦理学的两种主导的进路。第一类理由是自由或自主性。    
    根据这一观点，医生（或者其他人）一定得不仅默许终止治疗，而且同意用毒药有     
    意杀死的要求，因为选择 － 自由 － 的权利必须得到尊重。这个权利甚至高于生命本身，即使医生从不会提出这样的建议或者同意所做出的选择。当人们行使他们的选择权，以中止他们形体的存在时，医生不仅必须终止作为生命和死亡的守护者对病人身体的服务，而且医生在道义上还一定得主动杀死这个具有形体的人……。4     
    杀死那些要求死亡的病人的第二个理由与选择权没有什么关系。相反，死亡应立即和迅速给予，因为根据某种实质性的或“客观的”衡量标准，认为病人的生命不值得活下去。极度的疼痛，临终状态，不可逆昏迷，严重老年性痴呆，或极度退化，降低了生命质量，成为－选择或不选择－仁慈地终止生命的辩护理由…。不是他的自主性，而是他躯体或精神的不幸而悲惨的处境证明了对病人这么做的正当性…。不存在这些实质性的退化，要求帮助死亡的请求就不会得到尊重…。不是病人自主的愿望，而是医生对受苦人类的仁慈和同情的爱证明了无痛致死的正当性。5    
    这些是卡斯认为不能充分证明医生杀死病人是正当的理由。为什么他认为如此？第一个论断是，这两个观点    
    联合起来反对这样的信念：医学本质上是一种道德的专业，有其固有的原则和行动标准，对医生可以正当地做什么加以限制。每一个观点都谋求弥补专业的伦理缺陷，而专业则被看作本身是超道德的，在技术上是能胜任的，但在道德上是中立的。6    
         
    但如何得出这一结论的？很清楚，这要由支持这些观点的那些人来回答，他们认为尊重病人的愿望并且设法解除病人痛苦已被纳入在医学实践之中。这些观点能够被纳入医学的理想之中，它们能够界定医生的角色，它们能够成为要求医生遵守的道德法典的一部分，成为医生初次进入医学专业宣誓时誓言的一部份。当然，也可以坚持认为这些价值对医学专业而言都是外在的，它们是被嫁接到道德中立的技术上的，但这些观点本身并不要求这么看待。     
    
第一部分第3节：医学的本性(2)
    但是也许这不是卡斯论证的核心。因为他继续宣称这些理由导致了道德上令人不快的观点：    
    对于第一种伦理学派而言，医患关系的不言明的（有时是明言的）模型是一种契约模型：医生…根据需求出卖他的服务…，如果病人想要修理他的鼻子或者改变他的性别，测定他尚未出生孩子的性别或者只是为了寻求刺激而要服用使人欣快的药物，医生能够而且必须照此工作就是了。