事实上,就美国而言,即便收入提高、看医生更为容易,但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间,死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始,美国孕产妇死亡率大幅下降——显然,女性被赋予投票权后,也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后,她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票,竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。
遗憾的是,孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”,在主流的国际议程上从来不占一席之地,也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题,常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局,”《临床妇产科》(Clinical Obstetrics and Gynecology)期刊表示,“妇女的死因不是无药可治,而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。
假如女性没有月经,而且婴孩是由鹳鸟送到家里13,那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出:妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见,这个偏见体现在各个层面,下至社群民众,上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视,但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征,血淋淋又肮脏不洁;我认为许多男人(当然不是全部)对于处理这种事情有本能的强烈反感。
在大多数社会,人们想出神话或者神学的种种理由,来解释妇女为何应该承受生产之苦,而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后,几十年来不让分娩妇女使用,因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点,其中之一是墨西哥的惠乔尔人(Huichol)。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担,因此生产时,产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子,每一次阵痛,她就会拉扯绳子,好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式,分娩伤害想不被关注都不行。
贫穷显然是另一个因素,但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起,该国每6~12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来,斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在,一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
这是惊人的成就,尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂,平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3%的国民生产总值投入健康护理,而隔壁邻居印度投入5%,但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿:拯救母亲在斯里兰卡是首要之务,在印度却不是。
更广泛而言,斯里兰卡投资于全民健康与教育,并对性别平等特别关注。大约89%的斯里兰卡妇女能读能写,而整个南亚地区能够识字的妇女只占43%。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外,斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡,所以该国确实有数据,而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育,就能让女性发挥更大的经济价值,在社会上也更有影响力,这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
从20世纪30年代开始,斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设,最底层的是基础卫生站,再上一层是乡村医院,接着是服务技术更精密的区域医院,最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院,斯里兰卡提供救护车。
斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络,分布遍及整个国家,每位助产士服务3000~5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理,而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天,该国97%的分娩由专业技术从业人员协助,而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来,政府在医院增设了产科医生,利用数据系统排查是否遗漏了一些女性(比如住在茶园的女性),并针对当地妇女设立诊所。此外,打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡,因为孕妇特别容易感染疟疾。
由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助,发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法,因为要降低孕产妇死亡率,我们需要做许多事情,”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示,“需要家庭计划,需要区域医院来执行剖宫产等。”
还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现,给孕妇提供维他命A补给品,能够减少四成的孕产妇死亡,因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示,放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素,会降低她们死于败血症的概率。
一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区,只要妇女去健康中心生产,就能得到15美元;而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产,也能得到5美元的奖金。此外,孕妇能免费得到车票,好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15%提升到60%,死亡率也大幅降低。此外,妇女生产后,也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。
“能做的我们都做了,”艾伦·罗森菲尔德说,“关注到这个问题的国家,在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结:“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7~10年降低一半,不管该国的收入水平和经济增长率如何。”
但是由于改善孕产妇健康是可能的,大家常以为这是自然而然的。1987年,在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响,一场联合国会议在内罗毕召开,会议发起了“安全孕产倡议”,以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年,联合国正式采纳《千禧年发展目标》(Millennium Development Goal),预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75%。第一阶段的目标并没有达成,看来千禧年目标也将会落差一大截。
现在看来,孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营,坚称解决之道在于改善初级护理现状,其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络,因为这会比培养有专业水准的医生(他们很可能只会服务都市人)更符合成本效益原则。1978年,世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士,此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。
助产士训练计划可能有助于拯救新生儿,因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带,但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡,训练助产士是有用的,因为他们是完整医疗护理体制的一部分,可以把处理不了的患者转诊到医院,但是在世界大多数地方,训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。
由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为,拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示,训练助产士是有用的,但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产,而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中,剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多,而非洲却又过少。没有剖宫产,就没办法拯救许多妇女的性命,而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生,但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。
另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良好教育的美国人,但是因为宗教因素,他们有意避开医生和医院。该社群的孕产妇死亡率是827/100000,这个概率是美国整体的70倍,几乎是今天印度的2倍。我们很难不作出以下结论:拯救母亲性命的关键,在于紧急状况时能否获得医生的协助。如同《国际妇产科学期刊》(International Journal of Gynecology&Obstetrics)在一篇评论中所说,分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。最大的挑战是实务方面的,即如何提供分娩急救服务。这类服务既不简单也不便宜,需要手术室、麻醉剂和一名外科医生,而非洲乡下通常三项都没有。艾伦·罗森菲尔德在苦思如何解决这个问题时,回想起他年轻时在泰国行医的经验,当时由于医生有限,他培训过助产士一些作为医生的技能。而在非洲,医生经常移民海外,为什么不培训助产士来做紧急剖宫产呢?
亚的斯亚贝巴瘘管医院善用没有正式学位的医疗人员。
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