伤寒恒论

笔者认为可用四逆汤以补阳，加参、归、地以助阴，合承气汤而治之，则难治者不难矣。
十七、夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者重语也。原文210前段
①谵语：是神志昏乱，语言没有伦次，声音粗壮。
②郑声：是说过又说，语言重复，细语呢喃，声低息短。
郑论：此条举虚实，以明阴阳现证之异。异者何？声厉、声低是也；有神、无神是也；张目、瞑目是也；安静、不宁是也。学者不可粗心，务要将谵语、郑声情形实据，熟习于胸，临证分辨，庶不误人。
【阐释】谵语属阳，郑声属阴，有如郑氏所言，“以明阴阳现证之异”。
是实是虚，当从全面证状来确定。然谵语中亦有虚证，不可不知。实证大多见于阳明热实之证，由于燥实内结，浊气上干，神明受热熏灼，以致发生神志昏乱的状态。虚证是心神将脱，谵语时而昏乱，时而清澈者，或独自谵语，呼问则清楚等是也。实证治以承气汤，虚证仍当用温法治疗。郑声者，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也，法当回阳以治之，如四逆加人参汤是也。
十八、直视谵语，喘满者死，下利者亦死。原文210后段
郑论：按直视、谵语、喘满者，明是胃火灼尽阴精，此条专举胃火旺极者言也。更有少阴真阳衰极，真精不能上荣于目亦直视，危亡已在瞬息之间。直视而见喘满者，阴精将尽，而又下利，更竭其液，不死何待？
【阐释】直视谵语，是阳热亢极，阴精告竭的现象，火热上亢，神明受扰故作谵语。热甚伤阴，五脏之精气，被邪热所劫，不能上荣于目，故直视不动，如果再见喘满，则阴精竭绝，阳失依附，而气从上脱；若见到下利的证状，是中气亦败，邪实正虚，且利复伤阴。两者皆是死候。郑氏更论及少阴真阳衰极，真精不能上荣于目之直视，危亡已在瞬息之间，法当大剂回阳以救之。
十九、发（热）〔汗〕多，若重发汗者，亡其阳①，谵语脉短者死②，脉自和者不死③原文211
①亡其阳：汗液出得太多，致有虚脱的现象。
②脉短：是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。
③脉自和：与脉短相对而说，也就是脉无败象的意思。
郑论：按阳明发（热）〔汗〕，多属有余，阳旺阴必亏，若重发汗，阴必亡，阴亡阳亦与之俱亡，谵语、脉短，阴阳两不相互之候，不死何待？若脉尚自和者，阴血未尽灭也，故断其不死。
【阐释】本条指出虚证谵语的成因是汗多重发汗，不但津液更伤，而阳气随汗外泄，有亡阳之虑，属大虚之候，脉短，这是气血津液消耗殆尽，行将阴阳离绝，故为死候。脉自和，则知阴阳尚未脱离地步，用药治疗得当，可以不死。
二十、阳明病，其人多汗，以津液外（亡）〔出〕，胃中（躁）〔燥〕，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止〔者〕，更莫〔复〕服。原文213
郑论：按因汗出以致谵语，大便鞕者，胃（躁）〔燥〕也，血液外亡也，今既下之，而大便不鞕，不谵语者，胃得润而和，故令其勿更服，恐再下之，而别生他病也。
【阐释】谵语由于便鞕，便鞕由胃燥，胃燥由于津液少，津液少为热实于里而汗液外泄。因为大便鞕结。腑气不通，则秽浊之气上攻，心神不扰，所以发生谵语。小承气汤以去实热而和胃，则谵语自止。
二十一、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便〔为〕难，表虚里实，久则谵语。原文218
郑论：按邪原在里，而反汗之，其误已甚，汗出则津液外越，津液外行，自然胃（躁）〔燥〕而大便亦与之俱（躁）〔燥〕，（更）〔便〕所以难也，里分邪实，无怪乎谵语也。
【阐释】表证之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里证之喘满，其满在腹部，其脉必沉。前者可用麻黄汤之类发其汗则愈；后者发汗则误，以致津液外越，燥实结于内，久则谵语。此以过汗伤津，而不致大实满痛，宜少与小承气治之。
二十二、伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。脉弦者生，涩者死。微者，但发热，谵语者，大承气汤主之；若一服利，〔则〕止后服。原文212
郑论：按既经吐下后不解，延至如见鬼状，循衣摸床，微喘直视者，乃将死之征。但脉弦者，弦为阴象，是阴尚未尽也，故曰生。
若脉见涩，涩为血枯，枯则阴竭，不死何待？病形若但发热谵语，而无直视可据，故以大承气汤主之。
【阐释】伤寒表证，应汗之使邪从外解，反治以吐下，以致津伤化燥，邪陷成实，不恶寒，发潮热，便秘，都是胃肠燥实之征，延至独语如见鬼状，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，此不仅阳明腑实自病，且已波及厥少二阴，危之甚矣。脉弦为正气尚存，阴精未竭，故曰脉弦者生；脉涩是营血衰竭，阳亢阴绝，故曰脉涩者死。若但见发热谵语之腑实证，可用大承气汤荡涤其燥结，然此峻下之剂，必须中病即止，以免过剂伤正。
二十三、汗出谵语者，以有（躁）〔燥〕屎在胃中，此为风也。须下（之）〔者〕，过经乃可下之①。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之（则）愈，宜大承气汤。原文217
①过经：这里是太阳表证解除之意思。成无己注：须过太阳经无表证。
郑论：按既称汗出谵语，明是内热胃（躁）〔燥〕而有（躁）〔燥〕屎也。何得以风名之乎？又曰下之早，而语言必乱，乱亦谵语之属也，何必强名之乎？总之此病乃为里实证，故下之可愈。
【阐释】此条郑氏不随文注释，亦不牵强附会，而提出质疑，最后归结为：此病乃为里实证，故下之可愈。可启迪后学深思之。
二十四、阳胆病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有（躁）〔燥〕屎五六枚也，若能食者，但鞕尔，宜大承气汤（主）〔下〕之。原文215
郑论：按（躁）〔燥〕屎与但鞕，二者有轻重之分，其间谵语、潮热、不能食，皆胃中热结阻滞也。
【阐释】以能食不能食，来辨别腑实内结的微甚。重则燥屎阻结，轻则仅仅便鞕。已结者开其结，未结者涤其热，不令更结。谵语潮热虽相同，但腑实的程度有轻有重，原文俱主以大承气汤。笔者认为能食者，只用小承气微和胃气即可。若不能食，是燥屎已成之确据，则可用大承气汤下之。
二十五、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。原文253
郑论：按阳明发热汗多，而急下之者，何也？恐血液外越过盛，而胃中反生（躁）〔燥〕结等证，下之正所〔以〕存津液以安胃也。但此证，只凭一发热汗多而定为急下，况人参白虎证，亦大热汗出，尚未急下。当时大约为阳亢已极者而言之也，若但发热汗出，而定为急下，不能无疑。
【阐释】郑氏谓：“若但发热无汗，而定为急下，不能无疑”。盖阳明病发热汗多，不论阳明经证、腑证都有，如属经症热炽，则白虎人参汤即可清热救阴。故此条当有其他腑实证状，如腹满痛，不大便、潮热、谵语等证，方能急下存阴。
二十六、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。原文254
郑论：按此条为阳明胃实者言之，而非为胃虚者言之，学者宜详辨虚实。
【阐释】汗为阴液，发汗则伤津而热邪更炽，与糟粕相结而成燥屎，阴梗于中，气机窒塞，不通则痛，故宜大承气汤急下之。
二十七、腹满不减㈠，减不足言，当下之，宜大承气汤。原文255㈠腹满岂无虚实（顶批）。
郑论：按此条未指出当下实据，不能无疑，姑录之。
【阐释】按此节承上条，盖谓下后腹痛虽减腹满未减，或减十分之一二，言不甚减也。所以然者，悍热太甚，非一下可尽除也。此下之未尽，故仍以大承气汤再次攻之。前条曰急下之，本条曰当下之，用法自亦有微剧之分矣。又腹满有虚实之别，太阴虚寒的腹满，里无实邪，其腹满，常有缓解之时；本证腹满，乃是里有燥屎，有形的实邪，腹满无减轻之时。《金匮》“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”。虚、实之间，最宜详辨，治法亦迥异。
二十八、伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热〔者〕，此为实也，急下之，宜大承气汤。原文252
①目中不了了：即视物不明。
②睛不和：是眼珠转动不灵活。
③无表里证：指既无头痛恶寒表证，也无腹满谵语等里证。也有认为是无少阳的半表半里证。
郑论：按目睛不了了者，皆缘内有伏热伤及津液，津液暗耗，不能上荣于目，故不了了，观其大便难，身微热，其内之伏热，亦可慨见矣。故宜急下之，正以救津液，恐迟缓则熬干阴精也。
【阐释】《内经》云：“五脏六腑之精，皆上注于目，热邪内灼，津液枯燥，则精神不得上注于目，故目中不了了，睛不和也”。燥屎内阻，则大便不通，此为里实证，谓无表证则可，无里证则不可，无里证安能下之耶？正如郑氏所说：“故宜急下之，正以救津液，恐迟缓则熬干阴精也”。